الدوخة من الألف إلى الياء

 

الجزء الثاني

 

المقدمة

 

كثير من الناس يشكون من الدوخة, والتي لاتعد مرض بحد ذاته, ولكن تعد علامة مرضية لمرض ما , سواء أكان عائد إلى أمراض الجهاز العصبي أو أمراض أخرى .

 

والدوخة تختلف عن ألم الرأس بأنها إلى الآن لم يتم الإتفاق على تقسيماتها وأنواعها المختلفة والعائد إلى أسباب عدة أهمها :

 

· قلة مانملكه من معلومات عنها بخلاف ألم الرأس.

 

· الخطأ الشائع في تفسير الدوخة من قبل المريض .

 

· تعدد وتنوع الأسباب المختلفة للدوخة  والتي قد تصل إلى 80 مرض ( عصبية, نفسية, أمراض القلب والأوعية الدموية, أمراض العين ومشاكل النظر, أمراض الأذن ) والتي قد تشكل الدوخة الشكوى الرئيسية للمريض, مما يشكل عائقا كبيرا في التشخيص حتى بالنسبة للطبيب ذو الخبرة الواسعة.

 

· في العالم الثالث عدم متابعة المريض عند طبيب واحد ومختص لوضع التشخيص والعلاج, جاعلا كل طبيب بادئا من الصفر , دون أي إستفادة للمريض.

 

وبناء عليه, ليس من العجيب عدم وضع التشخيص الصحيح لأربعين بالمائة من المرضى, ليصبح بذلك المريض يتيم في التشخيص و يتيم في العلاج أيضا.

 

إذن ماذا نعني بالدوخة؟ وكيف نشخصها ؟ أسئلة تعرضنا لإجاباتها في الجزء الأول لنتوسع بها في الجزء الثاني, والذي يعد الأساس في التشخيص.

 

في الحالة الطبيعية, هناك جزء بسيط من الإشارات العصبية الصادرة من Vestibular receptor إلى الجهاز العصبي المركزي تقع تحت نطاق الوعي الدماغي والمتحكم بدوره في التوازن الحركة, وبذلك Hypofunction vestibular analyzer خاصة ولو كان تطور المرض بطيئا فإنه لا يؤدي إلى شعور حسي داخل نطاق الوعي لدى المريض إلا في حال تم إستعمال طرق خاصة ( test ), بخلاف إثارة أو تهييج Vestibular analyzer خاصة على مستوى Peripheral والذي سيظهر واضحا في شكوى المريض.

أنواع الدوخة

 

كما ذكرنا في الجزء الأول من محاضرتنا بأن الدوخة يمكن تقسيمها إلى أربعة أقسام ( بعض المراجع ثلاث ) هي :

 

أولا : vestibular vertigo

 

كما تعرف بالدوخة الحقيقية والتي تظهر عند التهييج فيزيائي أو الإصابة الطرفية (Peripheral) أو المركزية (Central) ل vestibular system 

 

السبب المباشر ل vestibular vertigo  :

 

vestibular labyrinth متواجد في الإذن الداخلية اليمنى واليسرى, والمعلومات الصادرة منها تنقل عبر العصبِ الثامن إلى Nuclei vestibulares ومن هناك إلى cerebellum, ocular motor nuclei, and spinal cord   :

 

· Vestibuloocular connections مسؤلة عن تناسق حركة العينين أثناء حركة الرأس .

 

· Tractus vestibulospinalis تساعد على إبقاء الجسد في وضعية عامودية .

 

·  Cerebellar connections يساعدعلى تَنظيم هذه النشاطاتِ.

 

والنظام العصبي المركزي يستلم الإشارات العصبية من الجهتين عبر Nuclei vestibulares  لتقارن هذه الإشارات مع بعضها البعض.

 

إذن, أثناء الحركة يحدث بالتناوب إثارة أو منع labyrinths في الجهتين، و إن الإختلاف المرضي في vestibular labyrinth من الناحيتين يؤدي إلى ظهور إشارات عصبية غير حقيقية ناتجة عن خلل حاد في vestibular labyrinth من جهة واحدة , والتي تترجم في النظام العصبي المركزي على إنها إشارات عصبية غير متوازية من الجهتين , والتي تظهر على شكل حركة أَو دوار.

 

مع الأخذ في الإعتبار بأن هكذا علامات مرضية يمكن أن تلاحظ في حال الخلل بالآتي :

 

· المعلومات المتلقاة من المستقبلات في الجسم و المتواجدة في العضلات و حول المفاصل

 

· النظام البصري

 

 

أنواع vestibular vertigo :

 

· الإحساس الوهمي بحركة الجسد.

 

· الإحساس الوهمي بتحرك الأرض, الطاولة في حال الجلوس أمامها, الإحساس بحركات أشبه بمن يكون على المركب أو الإحساس بإرتفاع الجسد أو هبوطه, الإحساس بحركات إلى الأمام والخلف أو من اليمين إلى الشمال أو من فوق إلى تحت وغيرها من الأمثلة.

 

· دوران الأجسام المحيط.

 

وأي دوخة غير خاضعة للثلاثة المذكورة فوق فيطلق عليها Not vestibular vertigo

 

ملاحظات هامة :

 

· في حال قال المريض تهيأ لي بأن الغرفة دارت من حولي ! فإننا نصنفها على أنها vestibular vertigo

 

· على الأغلب تزداد شدة الدوخة في حال تحريك الرأس , مما يجبر المريض على تجنب الحركة بخلاف الأنواع الأخرى.

 

· من الضروري على الطبيب تحديد ومعرفة طبيعة الدوخة وهل هي طرفية (Peripheral) أو مركزية (Central) والذي سيلعب دورا أساسيا في طرق العلاج والذي قد يشكل للمريض علاج مصيري في حال كون الدوخة مركزية.

 

ثانيا : خلل التوازن

 

عدم القدرة أو صعوبة في المحافظة على التوازن أثناء المشي (مشية السكران), والتي لا تمثل بدورها دوخة حقيقية. وهي عائدة إلى إصابات مختلفة للجهاز العصبي , و المرضى غالبا مايصفون خلل التوازن هنا كدوخة مما يتوجب على الطبيب التدقيق في ذلك, وهي في العادة لاتشكل صعوبة في التشخيص من قبل أخصائي الدماغ والأعصاب مع الأخذ في الإعتبار بتعدد الأمراض المسببة لمثل هكذا دوخة.

 

ثالثا : Presyncope and Syncope

 

والتي تعني فقدان الوعي المؤقت أو الإحساس بإقتراب فقدان الوعي, والسبب عائد إلى إنخفاض التغذية الدموية الدماغية الضرورية والمتمثلة في الأكسجين والجلوكوز. وهذا عائد إلى إنخفاض في ضغط الدم, أمراض القلب , أمراض عائدة إلى خلل في The vegetative nervous system .

 

ومن علامات Presyncope : ضعف عام, لعيان نفس, عرق بارد, الإحساس بالخوف, عتمة (تعتيم) في النظر.

 

رابعا : شعور غير محدد

 

ثقل في الرأس, غشاوة في الرأس, الخوف من السقوط ...ألخ والتي في الغالب يفسرها المرضى على أنها دوخة وهي في الأصل عائدة إلى مشاكل نفسية مختلفة, على سبيل المثال الإكتئاب, ولاتشكل الدوخة هنا عادة صعوبة في تشخيصها عن أنواع الدوخة الثلاث المذكورة سابقا.

 

وننوه بأن الدوخة لدى كبار السن على الأرجح بأنها عائدة إلى الجهاز العصبي المركزي , أما  الأصغر سنا فهي على الأرجح عائدة إلى مشاكل نفسية أو Presyncope.

 

أنواع الدوخة بناء على الفترة الزمنية

 

لاتتواجد الدوخة بشكل دائم وهذا عائد إلى تكيف الجهاز العصبي مع منطقة الإصابة خلال أيام أو أسابيع, وفي حال كون المريض يشكوا من دوخة دائمة لأشهر فالأرجح بأن الدوخة هي Not vestibular vertigo , وفي أغلب الأحيان تكون نفسية أو أن المريض يقصد بتكرار نوبات الدوخة على أنها دوخة دائمة.

 

1) تظهر الدوخة فجأة, وتستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام, ومن ثم تختفي لتظهر مجددا بعد عدة أيام,  ومن تلك الأمراض نذكر Meniere's disease .

 

2) تظهر الدوخة فجأة, وتستمر لفترة أطول لتصل من عدة أسابيع إلى عدة أشهر لتختفي تدريجيا إلى أن يخف تأثير المسبب للدوخة, ومن تلك الأمراض نذكر Benign paroxysmal positional vertigo .

 

3) تبدأ الدوخة تدريجيا خلال سنوات لتصبح مزمنة مع الوقت, ومن تلك الأمراض نذكر ضغط ورم على n.vestibulocochlearis (VIII) أو Truncus encephali , ومن الأمراض التي قد تؤدي إلى دوخة مزمنة نذكر تصلب الشرايين, إرتفاع ضغط الدم, مرض السكر, إصابات الرأس المختلفة ( Trauma ).

 

ملاحظات هامة

 

1) أي دوخة قد تسبب توتر وقلق عند المريض وبالتالي لا يعتبر التوتر علامة دالة بأن الدوخة عائدة إلى مشاكل نفسية.

 

2) بعض المرضى لايملكون القدرة على شرح ما يشعرون به أثناء الدوخة مما يصعب على الطبيب في وضع الدوخة ضمن  واحد من التقسيمات الأربع السابقة الذكر, أو معرفة التشخيص المرضي, ولحل هذه المشكلة يتطلب من الطبيب معرفة الأساسيات اللازمة في الفحص السريري , وذلك لإلغاء بعض من الأمراض , نذكر منها :

 

· Orthostatic hypotension :

 

تعددت طرق الفحص للتأكد من سلامة The vegetative nervous system  أثناء الوقوف إعتبارا من عام 1958 , والأكثر شيوعا هما طريقتين :

 

الطريقة الأولى - W.Birkmayer (1976)

 

الطريقة الثانية - وهي نتاج عمل Z.Servit (1948) - أكثر إنتشارا في أوروبا.

 

ونحن لن نتحدث بشكل مفصل عن تلك الطريقتين لعدم الحاجة لهما في موضوع محاضرتنا واعدين إياكم بشرح تفصيلي في حال دعت الحاجة لهما في مواضيع أخرى , ولكن سنذكر بشكل بسيط كيفية تشخيص  Orthostatic hypotension وهي الأكثر إستعمالا.

 

يستلقي المريض على ظهره لفترة زمنية لا تقل عن خمسة عشر دقيقة, ومن ثم يقاس ضغط دم المريض وهو في وضعية الإستلقاء, ومن ثم يقف المريض على قدميه, وبعد فترة زمنية لاتقل عن دقيقتين يعاد قياس ضغط الدم مرة أخرى في وضعية الوقوف.

 

 في حال هبوط ضغط الدم  أكثر من ” mm Hg 20  Systolic “  و\أو ” mm Hg  10   Diastolic “ , فإن ذلك يدل على وجود Orthostatic hypotension   .

 

بعض المرضى يظهر لديهم علامات شبيهة ب  Orthostatic hypotension  ولكن دون هبوط في ضغط الدم والذي قد يكون في بعض الأحيان عائد إلى  Syndrome Postural Tachycardia  والمتميز بتسارع شديد في دقات القلب أثناء الوقوف.

 

· Hypervetilation syndrome : المريض مستلقي على ظهره أو على الكرسي مع ميلانه للخلف وإسترخاء المريض ( شبه مستلقي) يبدأ في التنفس بعمق بمعدل من 16 إلى 22 مرة في الدقيقة, ويستمر بالتنفس من 3 إلى 5 دقائق أو أقل في حال وجود شكوى من قبل المريض. ويعد هذا الفحص إيجابي في حالتين :

 

أولا - أثناء التجربة يظهور ردة فعل عصبية نفسية, Distonia vegeto-vasculare, Tetany وغيرها والتي تختفي بعد دقيقتين إلى ثلاث دقائق من إيقاف التجربة.

 

ثانيا - يظهر أثناء التجربة  Paroxysmal dystonia vegeto-vasculare والذي يستمر إلى ما بعد التجربة.

 

 Paroxysmal في هذه التجربة أول مايلاحظ في عملية التنفس, حيث المريض لايستطيع إيقاف ( Hypervetilation )ليستمر في التنفس العميق والمتكرر.

 

 من المتفق عليه ظهور هكذا علامات (شعور) عند المريض أثناء التجربة, والتي تكون مشابه بتلك التي تظهر دون أي تحفيز ( مثل هذه التجربة ) والتي تشكل شكوى المريض بأنها علامة هامة في إيجابية تشخيص Hypervetilation syndrome  .

 

في حال ظهور هكذا أعراض يعطى للمريض كيس ورقي للتنفس بداخله أو يعطى أكسجين مختلط يحوي 5 % من ثاني أكسيد الكربون.

 

المرضى الأكثر من خمسين عاما في العمر تجرى لهم التجربة بحذر, كما يمنع إجراءها في حال إرتفاع ضغط الدم الشديد, أمراض القلب, أمراض الرئة, تصلب قوي في الشرايين.

 

 

· يتم التنفس عبر آلة خاصه موصولة ب  Manometr مع المحافظة على الضغط داخل هذا الجهاز في حدود

 mm Hg  40 لمدة 15 ثانية, مما يؤدي إلى إرتفاع الضغط داخل القفص الصدري و تغير في إرتفاع ضغط الدم وعدد دقات القلب. وهذه التغيرات تستمر خلال دقيقة ونصف إلى دقيقتين, وهذا في الحالة الطبيعية, ونملك أربع مراحل هي :

 

1) إرتفاع ضغط الدم العائد لإرتفاع ضغط القفص الصدري.

 

2) إنخفاض ضغط الدم  Systolic  و  Diastolic والعائد لتغير في ضخ دم Venae. وبعد 5 ثوان يعود ضغط الدم إلى حالته الأولى , والعائد إلى المنعكس العصبي ل Vasoconstriction , أما دقات القلب فتزداد خلال العشر ثوان الأولى.

 

3) هبوط شديد لضغط الدم الذي يصل فيه إلى المستوى الذي هبط إليه في نهاية المرحلة الثانية, والعائد لإثارة Aortae , وتستمر هذه الحالة من ثانية إلى ثانيتين بعد إختفاء الضغط داخل القفص الصدري.

 

4) إرتفاع ضغط الدم  Systolic أكثر من حالته الطبيعية لفترة زمنية تصل لعشر ثوان, أما النبض فيرتفع أيضا ,  Diastolic يرتفع أيضا أو لا يتغير, والمرحلة الرابعة تنتهي بعودة ضغط الدم إلى ما كان عليه قبل التجربة.

 

عند إصابة الإتصالات العصبية ( Afferent - Sympathic  ) يحدث تغير في المرحلة الثانية والظاهر على شكل إنخفاض واضح في  Systolic  و  Diastolic   وزيادة عدد دقات القلب.

 

وفي حال كان  n.vagus في الحدود الطبيعية من ناحية الفحص السريري , ومن نتيجة التجربة , و لايحدث تغير في عدد دقات القلب في حال إرتفاع و إنخفاض في ضغط الدم فإن ذلك يدل على إصابة الإتصالات  العصبية

 ( Afferent - Sympathic  ) المارة إلى   Sinus caroticus وذلك ضمن تركيب العصب n.glossopharyngeus

 

أما الطرق الأكثر حداثة فهي تعتمد على قياس ضغط الدم وتخطيط القلب خلال فترة زمنية طويلة تصل لأربع وعشرين ساعة , ولكن كما هو الحال دوما في عالمنا الثالث هناك صعوبة في اللجوء إلى التمدن والحضارة والعائد للأسف إلى إنخفاض الوعي الثقافي عند المرضى .

 

وهذه التجربة ( الفحص ) تزيد من شدة الدوخة العائدة إلى خلل ولادي في  Craniovertebral (مثلا  Chiari malformation), أو Perilymph fistulas, والتي قد تؤدي أيضا إلى  Presyncope , والعائدة إلى أمراض القلب والأوعية الدموية.

 

وبعد كل فحص يسأل المريض : هل الدوخة التي يشعر بها بالفحص السريري هي نفسها الدوخة التي يشتكي منها ؟

 

فحص المريض

 

علامات Vestibular dysfunction تعتمد على مكان الإصابة على Tractus vestibularis, لذلك على الطبيب منذ البداية معرفة هل الدوخة عائدة إلى خلل في  Peripheral or Central

 

ومن أجل ذلك من الضروري جمع السيرة المرضية وبشكل مفصل مما يتيح فرصة تحديد مكان الإصابة والمسبب لها.

وفي السيرة المرضية يجب الأخذ في الإعتبار:

 

1) طبيعة الدوخة:

 

هل تظهر الدوخة على شكل نوبات أم أنها دائمة ظاهرة على شكل شعور في عدم توازن ؟

 

أ) من مميزات إصابة Labyrinth ظهور الدوخة على شكل نوبات والتي يتخللها حالة سكون .

 

ب) من مميزات إصابة Centralبأن الدوخة لا تكون على شكل نوبات ولكن تكون دائمة والتي تظهر على شكل عدم الشعور في التوازن.

 

2) الفترة الزمنية للدوخة:

 

أ) الدوخة الحادة والعائدة لإصابة Labyrinth لاتتجاوز بأي شكل من الأشكال أربع وعشرين ساعة.

 

ب) أما في حال الإصابة المركزية Central فإن الدوخة بغض النظر عن قوتها تستمر لأسابيع أو أشهر.

 

3) ماذا سبق الدوخة؟

 

بعض الأمراض ( سنتحدث عن ذلك لاحقا ) قد يسبق الدوخة علامات والتي تساعد في وضع التشخيص بخلاف الدوخة العائدة إلى خلل في الأوعية الدموية والتي تكون الدوخة فيها فجائية.

 

4) هل يرافق الدوخة فقدان للوعي ؟

 

إصابة Peripheral بالنسبة للدوخة لا تؤدي بأي شكل من الأشكال إلى فقدان الوعي, وفي حال فقدان الوعي فمن الأرجح بأن الإصابة هي Central .

 

5) ما هو المسبب للدوخة ؟

 

من الضروري سؤال المريض هل كان هناك إصابة للرأس ولو بشكل بسيط , حيث إصابة الرأس والرقبة قد يؤدي إلى إصابات مختلفة ل  Vestibular analyzer

 

كما أن الدوخة قد تكون عائدة إلى إصابات جرثومية مختلفة, كما أن العديد من الأدوية تملك خاصية Ototoxic والذي يظهر على شكل إنخفاض سمعي و  \ أو دوخة.

 

 

6) تحديد Tonus عضلة الرقبة, الجزع, الأطراف وذلك في وضعية الإستلقاء على الظهر, وضعية الوقوف, وفي وضعيات مختلفة للرأس ( يمنع تحريك الرأس في حال الشك بإصابة الرقبة - على سبيل المثال كسر في الرقبة  ) .

 

فحص الأذن, الأنف, الحنجرة

 

من الضروري إستشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة من أجل إلغاء أي سبب متعلق بالأذن, الأنف, الحنجرة. ومن الضروري هنا ملاحظة أي منطقة إلتهابية مزمنة ليس فقط في الأذن الوسطى وهي الأكثر إنتشارا في مسببات الدوخة سواء المزمن منها أو الحاد والمؤدي إلى إصابة ل Labyrinth    ولكن أيضا في تجويف الفم والحنجرة وأيضا في الجيوب الأنفية.

 

فحص السمع

 

هل يرافق الدوخة خلل سمعي ؟

 

من الضروري معرفة هل الضعف السمعي عائد في حال تواجده إلى مشاكل قي الأذن الوسطى أم عائد إلى مشاكل في الجهاز العصبي.

 

جرت العادة قبل فحص Vestibular function   فخص السمع بإستخدام ما يعرف Audiometer  , وهومن الفحص الهام في تشخيص الدوخة , مع العلم تفضيل Evoked response audiometer ولكن للأسف في العديد من بلادنا العربية هناك إستحالة في إستخدام ذلك والعائد إلى التكلفة المادية أو عدم رغبة المريض لإعتقاده بأن الطبيب يتاجر به, لذلك  الطبيب العربي يعتمد في أغلب الأحيان على الفحص التقليدي بإستخدام الشوكة الرنانة.

 

 Tractus vestibularis And Tractus cochlearis متقاربين من بعضهما البعض في الأذن الداخلية وفي Truncus encephali بالنسبة ل n.vestibulocochlearis (VIII) .  وعند دخول هذين العصبين إلى      Truncus encephali  فإنهما يتباعدا إلى الأنوية الخاصة بهما.

 

في حين مرافقة الدوخة لخلل سمعي من ناحية واحدة ( إنخفاض سمعي, طنين , إزدواجية للصوت ) فمن الأرجح بأن الإصابة هي  peripheral .

 

 

Nystagmus

 

مقدمة من الجزء الأول ( الدوخة من الألف إلى الياء ) :

 

Nystagmus: وهو حركة إهتزازية للعينين حين النظر أفقيا أو عموديا (بزاوية 20 – 30 درجة ).

 

Nystagmus of labyrinthine  لدى الإنسان المعافى يمكن إظهاره ب:

 

 

· سكب ماء دافئ في الأذن (40 درجة مؤية) يسبب نيستاكم أفقي في إتجاه الأذن المسكوب بها الماء, أما سكب الماء البارد (20 درجة مؤية ) فيسبب نيستاكم أفقي في الإتجاه المعاكس.

 

· عند دوران المريض على كرسي خاص فإنه يلاحظ نيستاكم في إتجاه الدوران , ولكن عند إيقاف الدوران فيلاحظ نيستاكم في الإتجاه المعاكس.

 

وهذا النيستاكم الفيزيائي يزداد عند زيادة الإثارة الحسية ل Vestibular apparatus

 

إصابة  Vestibular apparatus يؤدي إلى إختفاء النيستاكم الفيزيائي وظهور ما يعرف ب  Spontaneous nystagmus والذي يعد في هذه الحالة مرضيا .

 

النيستاكم المرضي يدل على إصابة  Labyrinthus membranaceus وإتصالاته العصبية المركزية. 

 

وللنيستاكم المرضي لابد من توفر:

 

· حركة بطيئة, والذي يمثل الإشارة المهيجة للنيستاكم.

 

· حركة سريعة , والتي تمثل ردة فعل إنعكاسية لعودة العينين إلى وضعيتهما السابقة.

 

ومن المتعارف عليه تسمية النيستاكم بإتجاه الحركة السريعة, والنظر في هذه الناحية يكون النيستاكم أكثر ظهورا.

 

أما في الجزء الثاني ( الدوخة من الألف إلى الياء ) فنضيف الآتي :

 

معرفة النيستاكم وبشكل تفصيلي يتيح للطبيب معرفة وتحديد الإصابة المؤدية إلى الدوخة.

 

وبناء على موضوعنا يمكن تقسيم النيستاكم إلى :

 

 Spontaneous (vestibular) nystagmus (1: والمقصود به حركات للعينين إهتزازية وغير إرادية ومنتظمة , والتي تملك حركتين ( حركه بطيئة و حركة سريعة ), ويظهر دائما في إصابة أي موقع على المنعكس العصبي للتوازن .

 

2) كما إنه يتواجد نيستاكم طبيعي أو فيزيائي كا ذكرنا سابقا والذي يظهر بالدوران على كرسي خاص ولكنه يتبدل في حال الإصابة المرضية, ولفحص النيستاكم الفيزيائي ومدى تأثره بالمرض يحتاج إلى معرفة واسعة في إختصاص منفرد في مجال الدوخة, وهوللأسف غير متواجد في عالمنا العربي على حد علمنا وهذا الإختصاص معروف تحت إسم :

Otoneurologist or Vestibulogist .

 

أنواع النيستاكم:

 

· Horizontal nystagmus :  بالنظر في الإتجاه اليمين أو\و الشمال

 

· Vertical nystagmus : بالنظر فوق أو\و تحت

 

·  Rotatory ( or rotary ) nystagmus  : بإتجاه أو عكس عقارب الساعة بالنسبة للحركة السريعة من النيستاكم.

 

وهناك نوع آخرى من النيستاكم حيث يظهر بالنظر بالعينين إلى مقدمة الأنف ونوع آخر يظهربالنظر فوق يمين - فوق شمال , كما يتواجد تحت يمين - تحت شمال  .

 

 

 

 

 

 

تظهر الصورة نيستاكم بالنظر بالعينين إلى مقدمة الأنف

 

ويمكن فقط بالإعتماد على إتجاه النيستاكم معرفة هل الإصابة هي مركزية أو طرفية وعليه :

 

Peripheral nystagmus (I :وهو دائما Horizontal nystagmus  كما إنه قد يكون

 

 

وعادة يكون أكثر حدة في أحد الإتجاهات من النظر .

 

إتجاه النيستاكم نراه في إتجاه ال Labyrinth  المثار أو المهيج لسبب ما , أما إن كان هناك فقدان وظيفي ل Labyrinth  فإن إتجاه النيستاكم يكون في الإتجاه المعافى ( سنناقش هذا الأمر في هذا الجزء لاحقا ).

 

Central nystagmus (II : يمكن أن يكون :

 

 

 

و كما يمكن أن يكون Vertical nystagmus , ,وغير ذلك من أنواع النيستاكم , كما إنه متنوع حيث يظهر بالنظر في أكثر من إتجاه أو في كل الإتجاهات. وإذا كان النيستاكم Horizontal فهو دائم في الإتجاهين (يمين و شمال ) أو أن يكون نيستاكم Horizontal في الإتجاهين مع Vertical nystagmus بالنظر إلى فوق ... وهكذا.

 

و شكل النيستاكم يعتمد على موقع الإصابة, فعلى سبيل المثال Horizontal nystagmus في الإتجاهين نراه عند إصابة المنطقة الوسطى من Fossa rhomboidea , والنيستاكم Vertical وأيضا النيستاكم الذي يظهربالنظر فوق يمين - فوق شمال , أو تحت يمين - تحت شمال  يدل على إصابة الجزء العلوي من fossa rhomboidea .

 

وRotatory  nystagmus  يدل على إصابة الجزء الأسفل منه, أما النيستاكم الذي يظهر بالنظر بالعينين إلى مقدمة الأنف فيدل على إصابة Mesencephalon .

 

 

 

 

 

 

 

 

رسم يوضح إتجاه Spontaneous nystagmus في حال الإصابة على المواقع المختلفة ل fossa rhomboidea

 

كما يمكن بالإعتماد على إتجاه النظر وظهور النيستاكم ” Spontaneous nystagmus   “  تقسيم النيستاكم إلى ثلاث درجات :

 

· Nystagmus I : ويظهر فقط حين النظر إلى الجانب بإتجاه حركة النيستاكم السريعة.

 

· Nystagmus II : ويظهر بالنظر إلى الأمام أيضا.

 

· Nystagmus III : و يظهر أيضا حين النظر إلى الجانب بإتجاه حركة النيستاكم البطيئة.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الصورة توضح درجات النيستاكم

 

 

 

وفي العادة نرى النيستاكم في العينين معا , ولكن عند إصابة  Vestibular apparatus  على مستوى Truncus encephali غالبا النيستاكم لكلا العينين غير متشابه (عين تتميز بنيستاكم قوي والأخرى بنيستاكم أقل قوة وهو شبيه ب Monoocular nystagmus , ومن النادر جدا ظهور النيستاكم في عين واحدة فقط -  Monoocular nystagmus .

 

Monoocular nystagmus  غير متواجد في حال الإصابة الطرفية Peripheral .

 

 

 

 

 

 

 

تظهر الصورة علامة ل Monoocular nystagmus  والعائد لإصابة Mesencephalon

 

 Not spontaneous (vestibular) nystagmus (2: والذي قد يكون عائد إلى ضعف في عضلات العينين, عدم تركيز المريض, ألم العينين أثناء حركتهما.

Fixation nystagmus or End - position nystagmus : ويلاحظ لدى الأشخاص المعافين حين تركيزالنظر لفترة طويلة لشيئ ما , خاصة حين النظر إل الجنب ( دون دوران الجسد ) بزاوة حادة جدا. كما إنه يظهر بوضوح حين النظر إلى شيئ ما من مسافة قريبة جدا. كما إنه يختلف عن Vestibular nystagmus عن إنخفاض حركتين أو ثلاث من حركات النيستاكم الإهتزازية للعينين, كما أن النيستاكم يختفي في حال النظر إلى شيئ ما على مسافة أكبر. ولذلك ينصح بمشاهدة النيستاكم  بزاوية 20 – 30 درجة أو بإستعمال عدسات خاصة ( Frenzel lenses  ).

 

Frenzel lenses : عدسات خاصة تستعمل لمنع Visual fixation ( في حال زيادة النيستاكم عند إستخدام تلك العدسات الأرجح بأن الإصابة هي Peripheral ) .

 

ويجب التفريق عن النستاكم الخلقي أو الولادي ” Congenital nystagmus “ والذي يمتاز بالآتي:

 

· في النيستاكم الخلقي لايتواجد به حركة بطيئة أو حركة سريعة.

 

· الحركه الإهتزازية للعينين في النيستاكم الخلقي تتميز بضخامتها.

 

· النيستاكم الخلقي يظهر في كل الإتجاهات.

 

Positional nystagmus

 

وهو أول ما يظهر في وضعية معينة للرأس أو أن Spontaneous nystagmus يتغير في الشكل في حال تغير وضعية الرأس. وغالبا ما يرافقه دوخة.

 

ولهذا النيستاكم نوعان هما:

 

1) نوع يتغير إتجاهه بتغير وضعية الرأس, وهذا عائد لإصابة في الأجزاء الدماغية الواقعة في الجزء الخلفي من الجمجمة

 ( Fossa ), ومن علامات إصابة هذا الموقع أيضا بأن الدوخة تكون Not vestibular vertigo لتصبح تدريجيا دائمة والمتمثلة في الشعور بعدم التوازن وعدم الثبات أيضا أثناء المشي . وعادة بإستخدام الكرسي الدوار لايلاحظ بشكل قوي Vestibulosensitive or Vestibulovegetative reaction , مع ظهور واضح لميلان الجسد أو الأيدي بإستخدام طرق الفحص وذلك في إتجاه واحد .

 

وعلى سبيل المثال :

 

a) حين إستلقاء المريض على جنبه الأيمن فإن النيستاكم يخف أو يختفي  بالنظر إلى ناحية اليمين , ويزداد بالنظر إلى ناحية اليسار .

 

b) في حال إستلقائه على جنبه الأيسر فإن النيستاكم يقل أو يختفي بالنظر إلى اليسار ويزداد بالنظر إلى اليمين.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) نوع يظهر بوضعية معينة للرأس ولا يتغير إتجاهه بتغير وضعية الرأس ولكنه قد يتغير تردده وحجمه, وهو الذي يظهر في حال إصابة Labyrinth وهو ما يدور موضوعنا عنه.

 

ولإظهار هذا النيستاكم يطلب من المريض الجلوس ومن ثم تحريك رأسه إلى الخلف بزاوة 45 درجة ومن ثم بسرعة جعله يستلقي على ظهره, وبعدها يعود المريض إلى وضعية الجلوس الأولى, وبعد ذلك تعاد مرة أخرى مع دوران الرأس مرة إلى اليمين ومرة إلى اليسار مع الحفاظ على زاوية خمس وأربعون درجة للرأس ( يبقى المريض في كل وضعية بين ثلاثين إلى أربعين ثانية ).

 

وتقيم هذه التجربة أو الفحص بظهور النيستاكم والدوخة في كل وضعية, ومن الأهمية في ذلك معرفة Latent period والإتجهاه, المدة الزمنية للنيستاكم, ووقت إختفاء النيستاكم.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dix-Hallpike maneuver for positional nystagmus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عند Benign paroxysmal positional vertigo فإن Latent period والدوخة يستمران لثوان معدودات, والنيستاكم عادة في إتجاه واحد, أي في إتجاه الأذن المصابة, والنيستاكم والدوخة في العادة لايتجاوزا الثلاثين ثانية ويقلا في حال تكرار التجربة.

وهذه التجربة تمكننا من تأكيد تشخيص Benign paroxysmal positional vertigo  وفي حال تواجده تكون النتيجة إيجابية , أما لو كانت النتيجة سلبية فهي لا تلغي التشخيص كون الحالة المرضية غير دائمة, ولا تثار دائما بتحريك الرأس.

 

Positional nystagmus الخاضع لأمراض أخرى يمكن أن يظهر في حال الإصابة المركزية . في العادة هذا النيستاكم يظهر بوضعيات مختلفة للرأس وبدون وجود Latent period , وإتجاهه متغير, ويرافقه دوخه خفيفه. ويرافق هذا النيستاكم العديد من أمراض الجهاز العصبي المركزي ومن تلك الأمراض نذكر :

 

· أمراض الأوعية الدموية الدماغية .

 

· أورام . Cerebellum

 

· أورام العصب الثامن ( n.vestibulocochlearis ) .

 

· Pons - Glioma

 

· Multiple sclerosis

· Chiari malformation

فحص الوضعية والحركة

 

كما ذكرنا سابقا, لدى بعض المرضى صعوبة في إعطاء وصف للدوخة مما يضطر الطبيب إلى اللجوء لبعض طرق الفحص المتعددة والتي فقدت إلى حد ما أهميتها في السنوات الأخيرة, والعائد لتوفر طرق أخرى أكثر حداثة وتطور في نطاق مراكز متخصصة, ولكن رغم ذلك مازالت تلك الطرق في متناول أيدي الأطباء لسهولتهم في التعامل والإعتماد الأكيد عليهم في التشخيص, أما في دول العالم الثالث بالإضافة إلى هذا السبب فهناك عدم توفر مراكز متخصصة للدوخة تتواجد بها الأجهزة اللازمة.

 

ومن تلك الطرق نذكر :

 

أ) :Romberg’s test (بدأ إستخدامها في عام 1846 م ) إذا طلب من المريض الوقوف مع تقارب وإلتصاق القدمين مع فرد الزراعين غلى الأسفل بمحاذاة الجزع ورفع الرأس إلى الأعلى قليلا و إغماض العينين (للتصعيب يمكن رفع اليدين إلى الأمام بشكل إفقي, أو وضع قدم أمام أخرى وملتصقين وعلى خط واحد – الحفاظ على التوازن في هذه الوضعية صعب) ومن ثم تحريك الرأس يمينا أوشمالا.

 

 

 

 

 

 

Romberg’s test يتيح لنا التفريق بين إصابة Vestibular و Cerebellum .

 

عند إصابة Labyrinth المريض سيقع دوما في الإتجاه المعاكس من إتجاه النيستاكم ( في إتجاه الإصابة ), كما أن إتجاه سقوط المريض يتغير بناء على تغير وضعية الرأس. ( بما أن المريض يشعر بالدوران - دوخة - ففي حال إغماض العينين وبهذه الوضعية فسيحاول المريض الحفاظ على التوازن الوهمي بميلان الجسد ).

 

أما في حال إصابة Cerebellum فإن تغير وضعية الرأس لا يؤثر على إتجاه سقوط المريض والمريض يقع دائما في الناحية المصابة.

 

ب)

1- السير على خط مستقيم ( بدأ إستخدامها في عام 1913 م ) : يقوم المريض بإغلاق العينين والسير إلى الأمام وبخط مستقيم خمس خطوات ومن ثم خمس خطوات إلى الخلف لمدة ثلاثين ثانية.

 

وفي حال إصابة Labyrinth فإن المريض سيميل إلى ناحية الإصابة وخطوات المريض أشبه بمن يرسم نجمة, مع الأخذ في الإعتبار بأنه في حال خلل في Cerebellum فإن المريض سيميل في إتجاه الإصابة أيضا.

 

 

 

 

 

 

2 - يقف المريض ويحرك قدمه اليمنى جانبا إلى اليمين ومن ثم قدمه اليسرى يحركها في الإتجاه اليمين وهكذا (مشي جانبي) ويكررها خمس مرات إلى ناحية اليمين ومن ثم خمس مرات إلى ناحية اليسار.

 

في حال إصابة Labyrinth فإن المريض يقوم بها على أكمل وجه في الناحيتين , أما في حال إصابة Cerebellum لايمكن للمريض القيام بها في إتجاه الناحية المصابة.

 

3 - يجلس المريض على طرف الكرسي مع تقارب الساقين, ورجوع الرأس إلى الوراء ومن ثم يطلب منه الوقوف مع المحافظة على رجوع الرأس للوراء. و يعتبر هذا الفحص مهما في حال خلل التوازن .

 

4) إغلاق العينين, فرد الزراعين إلى الأمام بزاوية 90 درجة مع الوقوف على قدم واحدة وثني الأخرى بزاوية 90 درجة ورفعها قدر المستطاع ومن ثم القفز في مكانه لمدة دقيقه واحده, وفي حال vestibulopathy فإن المريض سيدور حول نفسه , وهذه الطريقة تم إستعمالها من عام 1938 م وهي تستخدم في الفحص الجماعي , على سبيل المثال في حال التقدم إلى العمل العسكري في الدولة. كما يمكن إستعمال هذه الطريقة دون القفز والذي سيقلل من فعاليتها لتظهر فقط في حال الخلل الواضح.

 

 

 

 

 

 

 

ج) Finger – nose test :  مد اليدين مع الإشارة بالإصبع II إلى الأمام, إغماض العينين, لمس طرف الأنف بإحدى اليدين مع إبقاء الآخرى في موضعها ومن ثم تبادل اليدين معا (هناك طرق أخرى شبيهة ولكن هذه أشهرها ). ويقوم بها المريض ثلاث مرات مفتح العينين ومن ثم ثلاثا وهو مغلق العينين.

 

في حال إصابة Labyrinth يلاحظ عدم إصابة طرف الأنف باليدين معا وميلان اليدين أكثر إلى الناحية العكسية من إتجاه النيستاكم, أما في حال إصابة Cerebellum يلاحظ عدم إصابة طرف الأنف بيد واحدة (في الجهة المصابة ).

 

طريقة مشابهة ( تم إستخدامها من عام 1910 م ) : يجلس المريض على كرسي وأمامه أي شيئ ما, ويطلب منه إغماض عينيه مع فرد زراعيه إلى الأسفل قرب الجزع ومن ثم الإشارة بإصبع ( الإصبع الثاني )  أحد اليدين إلى هذا الشيئ بحركة الزراع مفرودة من الأسفل بزاوية 90 درجة تقريبا ومن ثم عودة الزراع إلى مكانها وتكررعدة مرات لكل زراع. وفي حال إصابة ال Labyrinth  سيعتقد المريض بأن هذا الشيئ يتحرك وبالتالي لن يشير إليه بشكل صحيح.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ه) يطلب من المريض وهو واقف على قدميه فرد زراعيه إلى الأمام بزاوية 90 درجة مع إغماض العينين ومن ثم الجلوس على الكرسي :

 

· في الحالات الطبيعية لا يحدث أي ميلان للزراعين.

 

· في حال إصابة Labyrinth فإن إتجاه الزراعين معا يكونا في إتجاه النيستاكم البطيئ.

 

· في حال إصابة Vestibular system على مستوى Truncus encephli فإن إتجاه الزراع ( واحدة ) من ناحية الإصابة يكون في الإتجاه الخارجي من الجسد أو إلى الأسفل .

 

و) يطلب من المريض فرد زراعيه إلى الأمام مع إغماض العينين, ومن ثم رفع أحد الزراعين 60 درجة والمحافظة على هذه الوضعية خلال ثلاثين ثانية , ومن ثم إعادة الزراع إلى مكانها ومن ثم تكرار الفحص بالزراع الأخرى.

 

في حال عدم عودة الزراع إلى موقعها الأول فإن ذلك يدل على إصابة في إحدى المواقع التالية:

 

· إصابة Tractus vestibularis في الجزء العلوي من Truncus encephali .

 

· إصابة Cerebellum .

 

· إصابة في المنطقة الدماغية Occipito - parietalis .

 

ز) مد الزراعين في وضعية الجلوس أو الوقوف ومن ثم يقوم الطبيب بتحريك رأس المريض يمينا وشمالا :

 

في حال الحدود الطبيعية لدى الأغلبية يلاحظ أن antebrachium  يرتفع في ناحية دوران الرأس أما الجزع والزراعين فيميلا في إتجاه الدوران .

 

في حال إصابة Cerebellum تكون أكثر وضوحا .

 

في حال إصابة Striopallidarnonigra system لا يوجد .

 

ملاحظات عامة :

Nucleus caudatus + putamen = striatum

 

ح) Adiadochokinesis : ( علامة مهمة وخاصة تدل على إصابة Cerebellum ) , ولمشاهدتها يحرك المريض يديه شبيها بأغنية فيروجاكو.

 

وعند خلل Cerebellum  يلاحظ تأخر واضح في حركة اليد في الناحية المصابة.

 

طرق مساعده في التشخيص

والمعتمد عليها في المراكز المتخصصة

 

من الطرق المساعدة والصعبة والهامة معا في تشخيص Vestibular vertigo والأكثر إستعمالا في السنوات الأخيرة نذكر:

 

1) سكب الماء البارد (20 درجة مؤية ) .

 

وقد ذكرنا ذلك سابقا, ولكننا سنتناوله بتفصيل أكبر , وهذا عائد لأهميته في تحديد وظيفة ال Labyrinth  كل على حده. ويتم إجراءها والمريض مستلقي على ظهره, مع إرجاع الرأس بزاوية ثلاثون درجة إلى الوراء, ويبدأ في الأذن غسل Meatus acusticus externus بالماء, والتي تؤدي إلى حالة شبيهة ب Acute vestibular Hypofunction من جهة واحدة, على سبيل المثال Vestibular neuritis , والماء بدوره يؤدي إلى حركة Endolympha   .

 

في الحالاات الطبيعية يؤدي ذلك إلى لعيان نفس, دوخة ونيستاكم أفقي في الإتجاه المعاكس. وعلى الطبيب مراقبة إتجاه النيستاكم, الفترة الزمنية, و  Amplitude الخاص بالنيستاكم.

 

إنخفاض ردة الفعل في إتجاه واحد يدل على أن الإصابة  Peripheral .

 

يمنع إجراءها في حال وجود تضرر لغشاء طبلة الأذن .

 

2) إستخدام الكرسي الدوار ومراقبة الدوخة والنيستاكم أثناء الدوران وبعده.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3)                                                     بالمقارنة مع Cornea مشحونة بإشارات سالبة, لذلك عند حركة العينين يتولد شحنة كهربائية وعليه, بإستخدام هذا الجهاز يمكن تحديد النيستاكم , كما يمكن متابعة حركة العينين بإستخدام Videonystagmography .

 

 

 

 

 

 

 

وهو يعتبر الأكثر دقة في فحص النيستاكم ويمكن إستخدامه مع طرق الإختبارات المختلفة و المذكور سابقا ( test ), كما يمكن إجراءها والمريض مغمض العينين مما يعطي للفحص أهمية بالغة حيث في حال فتح العينين وتركيز النظر على شيئ ما , في الأغلب يؤدي إلى إختفاء النيستاكم.

 

4) Stabilography : وهي من الأهمية لمعرفة وتحديد التوازن.

 

vestibular syndromes

 

I) Peripheral vestibular syndromes

وهي عائده :

·  لإصابة المكونات الخاصة بالتوازن في Labyrinth 

 

· أو إصابة n.vestibulocochlearis

 

· أو إصابة gangl. Vestibulare

 

· أو إصابة  Trigonum pontocerebellare

 

والدوخة تظهر على شكل الإحساس الوهمي بحركة الجسد أو الأجسام المحيطة (بصرية), وبالتالي تؤدي إلى الشعور بالدوران وفي الأغلب بإتجاه واحد (مثلا من اليمين إلى اليسار أو من الأمام إلى الخلف ) , والتي تزداد عند حركة المريض, الضوء ( خاصة الضوء الذي يضيئ وينطفئ مرارا وتكرارا ), الصوت العالي, عند حركة العينين ... ألخ , كما يلاحظ خلل في التوازن والمشي   Vestibular ataxia  مع إمكانية السقوط في إتجاه محدد. والدوخة الحادة غالبا مايرافقها Disturbances of Vegeto-vestibulare (لعيان نفس, إستفراغ ” في حال الإستفراغ القوي فقد يؤدي إلى  dehydration and electrolyte imbalance “ , كثرة التعرق, تغير في النبض والضغط والتنفس ودرجة حرارة الجسد وأيضا في التبول), الإحساس بالخوف, خلل التوازن, نيستاكم ( أحيانا يؤدي النيستاكم إلى عدم وضوح النظر ).

 

وفي الأغلب يرافق الإصابة خلل سمعي, والعائد لتقاربه مع العصب السمعي .

 

ونقصد بالخلل السمعي : طنين في الأذن, ضعف سمعي في الجهة المصابة.

 

على شكل نوبات                     (                                    + خلل سمعي   ) = Meniere's syndrome وهو نوعان هما :

· Meniere's syndrome ( الكامل ) : إصابة  n.vestibulocochlearis   وقبل دخول العصب إلى

 Truncus encephali Nuclei vestibulares

 

· Meniere's syndrome ( الغير كامل ) : إصابة  Truncus encephali Nuclei vestibularesوما بعده.

 

( وهما يختلفان عن Meniere's disease )

 

و قد تم تفسير Meniere's attack على أن هناك ضغط من قبل الأوعية الدموية على الجزء العلوي الخالي من الميلين للعصب الثامن n.vestibulocochlearis    كما هو الحال في Trigeminal neuralgia و  Facial spasm , والعمل الجراحي الموجه لإبعاد الأوعية الدموية وإزالة ضغطها أدى إلى نتائج إيجابية في إختفاء Meniere's attack .

 

 

ومن أمثلة Meniere's syndrome نذكر Vestibular neuritis وأيضا Transient ischemic attack , وفي الناحية العملية سوء تغذية الأوعية الدموية الدائم على مستوى Truncus encephali خاصة في

 a.inferior posterior cerebelli  في اليوم الأول من المرض يلاحظ  Meniere's syndrome ( الكامل ) , ومن ثم الخلل السمعي يصبح أقل شكوى, أما vestibular syndromes فتستمر لفترة أطول.

 

وعلى هذا الأساس في حال وجود للدوخة المرافقة لضعف سمعي بغياب أي خلل عصبي يدل على Peripheral vestibular syndromes وغالبا الدوخة تكون حادة, وفي هذه  المرحة من المرض يلاحظ إما إثارة لجهاز التوازن أو إنعدام وظيفة , وبناء عليه ستختلف إلى حد ما الصورة السريرية :

 

1) في حال الإثارة: يلاحظ  دوخة, Spontaneous ( horizontal ) nystagmus في إتجاه Labyrinth  المصاب , أما تجربة Finger – nose test فيلاحظ عدم إصابة طرف الأنف وتميل اليد إلى إتجاه الجهة السليمة , ودوما في اليدين معا.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) في حال إنعدام وظيفة                                                                                يتجه إلى الناحية السليمة , أما تجربة Finger – nose test فيلاحظ عدم إصابة طرف الأنف وتميل اليد إلى إتجاه الجهة المصابة , ودوما في اليدين معا.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Peripheral vestibular syndromes بما فيها الدوخة والنيستاكم بسرعة يختفون وهذا عائد إلى قدرة الجهاز العصبي المركزي بالنسبة ل Vestibular analyzer على التكيف , بالإضافة إلى مساهمة كل من:

 

· المعلومات المتلقاة من المستقبلات في الجسم و المتواجدة في العضلات و حول المفاصل

 

· النظام البصري

 

مما سبق يتضح أن مكونات Peripheral vestibular syndromes :

· vestibular vertigo

· Spontaneous nystagmus

· Vegeto - vestibular syndrome : لعيان نفس, إستفراغ, تعرق وغيرها.

· Vestibular ataxia : غالبا لايتم تقييمها بشكل جيد من الناحية العملية والعائد لعدم توفر طرق فحص إختبارية

( test) بسيطة لتقييمها. وفي جميع الأحوال أكثر ما تلاحظ في الأقدام ( في الوقوف وخاصة في المشي ) وتتميز بغياب أي علامة دالة على إصابة  Cerebellum أو المعلومات المتلقاة من المستقبلات في الجسم و المتواجدة في العضلات و حول المفاصل .

 

الدوخة العائدة إلى إصابة على موقع Trigonum pontocerebellare تكون مرتبطة مع علامات أخرى دالة على إصابة لأعصاب الرأس المختلفة والأكثر عرضة للإصابة على هذا الموقع هما العصب الوجهي و n.vestibulocochlearis (VIII) وأيضا العصب الواقع بينهما وهو المعروف بإسم n.intermediofacialis .

 

وبالإعتماد على حجم الإصابة وإتجاهها يمكن أن يتضرر n.trigeminus and n.abducens وأيضا توفر علامات دالة على إصابة Cerebellum وذلك في جهة الإصابة, أما في الجهة العكسية فيلاحظ :

 Disturbances voluntary movements ( Central ) وأيضا قد يكون هناك علامات ل :

 Compression caudal truncus encephali .

 

أي إصابة على Truncus encephali يمكن أن يرافقها دوخة و Vestibulo - cerebellar ataxia , ومن هذه الأمراض نذكر  Multiple sclerosis , Vertebrobasilar insufficiency وغيرهما من الأمراض.

 

وجود vestibular vertigo مرافقا لأمراض الأوعية الدموية ( ليس في المرحلة الحادة ) , منفردا دون أي علامات عصبية لايشكل بأي حال من الأحوال دليل على وجود Transient ischemic attack , حيث من المعروف بأن

Vestibular system من أكثر الأنظمة حساسية لنقص الأكسجين ( Hypoxia ) , التسمم وغيرهما من الإصابات المختلفة, لذلك من الطبيعي ظهورVestibulopathy حتي في بعض الحالات المرضية البسيطة , على سبيل المثال

 Vegeto - vestibulopathy وذلك ضمن إطار Dystonia vegeto - vasculare .

 

Transient dysarthria أو Ataxia (Vestibulo - cerebellar ataxia) مع مرافق الدوخة لهما سواء كانت الدوخة

  vestibular vertigo أو Not vestibular vertigo أو غيرها من العلامات الأقل إنتشارا فإنها تدل على ischemic

في موقع Truncus encephali , في جميع الأحوال من الضروري معرفة أن أي إصابة مرضية على Truncus encephali في الأغلب يرافق الدوخة علامات عصبية دالة على إصابة الموقع المذكور, والتي يمكن أن تظهر بعد الدوخة مباشرة.

ولكن للأسف ظهور الدوخة ” vestibular vertigo “منفردة دون أي علامات عصبية في العالم وفي بلادنا العربية خاصة يشخص على أنه Vertebrobasilar insufficiency متناسيين بأن هكذا تشخيص يتطلب أكثر فحص ودقة, ويجب الأخذ في الإعتبار أن

Transient ischemic attack من ناحية a. vertebrobasilaris     قد يرافقه Not vestibular vertigo

 

II) Central vestibular syndromes

والعائد إلى إصابة النواة ( Nuclei vestibulares ) وما بعدها بما فيها إصابة Cortex cerebri وذلك في  Lobus temporalis  وLobus parietalis , ولتمييزها عن الدوخة Peripheral لابد من معرفة الصورة السريرية كاملة, مع الفحص السريري.

Spontaneous nystagmus والعائد إلى إصابة في Truncus encephali : مرتبط بإصابة النواة و أربطتها مع الأنوية الحركية للعينين, والملفت للنظر بأنه رغم قوة وشدة النيستاكم فإن المريض لا يلاحظ أي دوخة.

 

وبعد تحديد مكان الإصابة , هل هي مركزية أو طرفية , لايبقى لدينا إلا معرفة أي من الأمراض الخاضع لهكذا حالات, وفي عدم تطابقه لأي مرض , فعلينا إعادة البحث في التاريخ المرضي والفحص السريري مرة أخرى, مع إمكانية وضرورة في بعض الحالات من توسيع طرق الفحص المساعد.

 

وننوه بأن بعض الأطباء قسم  vestibular syndromes إلى ثلاثة أقسام  بناء على موقع الإصابة هي :

 

· Peripheral vestibular syndromes : إصابة Vestibular apparatus

· الواقع بين Peripheral و Central : إصابة العصب n.vestibulocochlearis

· Central vestibular syndromes : إصابة Nuclei vestibulares وما بعده

 

 

الأمراض المسببة للدوخة

 

بناء على موقع الإصابة المرضية يمكن تقسيم الأمراض إلى ثلاثة أنواع هي:

 

أ) الأمراض التي تصيب n.vestibularis على المواقع الطرفية ( Peripheral ) :

· Labyrinthitis

· Perilymph fistulas

· Acute peripheral vestibulopathy

· Vestibular neuritis

· Benign paroxysmal positional vertigo

· Meniere's disease

في الأمراض المزمنة ل Labyrinth و radix n.vestibulocochlearis   لا يرافق بدوخة قوية أو Spontaneous nystagmus   .

 

ب) الأمراض التي تصيب Vestibular systemعلى المواقع الطرفية أوالمركزية ( Central ) :

· Posttraumatic vestibulopathy

· Congenital  and degenerative of the vertebrae cervicalalis

· أمراض الأوعية الدماغية

· إلتهاب الأغشية الدماغية ( يمكن معرفة ذلك من قبل أخصائي الدماغ والأعصاب , مع العلم في بعض الأحيان الخزعة من سائل النخاع الشوكي قد يكون في الحدود الطبيعية ونعدكم لاحقا بالحديث في موضوع منفصل عن إلتهاب الأغشية الدماغية )

· Acoustic neuroma

· Basilar type migraine

 

ج) الأمراض التي تصيب Vestibular systemعلى المواقع المركزية:

 

· Brainstem ischemia

· Multiple sclerosis

· أمراض مختلفة تصيب الجهاز المركزي العصبي

 

 

وطبعا هذه الأمراض التي ذكرناه لاتشمل كل الأمراض التي تؤثر على التوازن عند الإنسان, وتقسيمها إلى ثلاثة أقسام للتبسيط للأطباء و سنناقش أكثر الأمراض إنتشارا والمسببة للدوخة في الأجزاء القادمة تحت عنوان الدوخة من الألف إلى الياء.

 

كيف نفرق بين الدوخة العائدة إلى إصابة مركزية أو طرفية في الجهاز العصبي؟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

في الجزء الثالث سنتحدث عن أشكال الدوخة بناء على موقع الإصابة في الجهاز العصبي, وسنناقش بشكل أكثر فاعلية ما قمنا بشرحه في الأجزاء السابقة من موضوع الدوخة من الألف إلى الياء ضمن نطاق العمل التطبيقي مع المريض واعدين إياكم في الجزء الرابع أو الخامس بالحديث عن أكثر الأمراض إنتشارا والمسببة للدوخة, وبشكل تفصيلي.

 

كما إننا سنتطرق إلى الدوخة لدى الأطفال ولدي كبار السن وذلك في جزء منفصل.

محاضرات

 

إعداد الدكتور هيثم الذهيبي أخصائي دماغ وأعصاب

العدد الثالث

April 2009

ليس من العجيب عدم وضع التشخيص الصحيح لأربعين بالمائة من المرضى, ليصبح بذلك المريض يتيم في التشخيص و يتيم في العلاج أيضا

- Paroxysmal 

Vestibular syndrome

( Jannetta , 1985; Samii , 1981 ; Wigand … 1983 )

Retina : Electronystagmography

Spontaneous ( horizontal ) nystagmus : Labyrinth

Rotatory - Horizontal nystagmus or Horizontal nystagmus

Rotatory - Horizontal nystagmus

العلامه السريرية

Central

Peripheral

Nystagmus

Horizontal nystagmus

 Rotatory ( or rotary ) nystagmus 

Vertical nystagmus

وهناك نوع آخرى من النيستاكم حيث يظهر بالنظر بالعينين إلى مقدمة الأنف ونوع آخر يظهربالنظر فوق يمين - فوق شمال , كما يتواجد تحت يمين - تحت شمال  , وعادة يلاحظ أكثر من نوع للنيستاكم مع بعضهم البعض مثلا Horizontal nystagmus في الناحيتين مع Vertical nystagmus بالنظر فوق أو تحت.

يستمر النيستاكم لفترة طويلة وقد يكون مدى الحياة.

كما أن النيستاكم يكون غير متساوي في Amplitude

يمكن أن يكون النيستاكم في عين واحدة  وفي العين الأخرى شبه غير متواجد.

 

Horizontal nystagmus

Or

( أقل إنتشارا )

 Rotatory –Horizontal   nystagmus

النيستاكم دوما يكون في العينين معا, كما أن النيستاكم يكون عادة متساوي في Amplitude, وعادة أكثر وضوحا في إتجاه واحد ويختفي بعد إسبوع أو إثنين والعائد إلى التكيف .

 في العادة عند تواجد مرض مسبب ل

Acute vestibular dysfunction

فإن دوران الأجسام المحيطة يكون في إتجاه الحركة السريعة من النيستاكم , أما دوران الجسد فيكون في إتجاه النيستاكم البطيئ. أحيانا تحديد إتجاه الدوران يكون أفضل في حال إغلاق عيني المريض.

الدوخة

في العاده خفيفة , ولكنها دائمة وتظهر على شكل عدم الإحساس بالتوازن

ولكن في المرحلة الحادة من إلتهاب الجهاز العصبي, خلل حاد في الأوعية الدماغية, التغير الفجائي للضغط على النواة عند الأورام المختلفة ... يمكن أن يؤدي إلى دوخة قوية وغالبا مشابهة للدوخة في حال Peripheral.

قوية , شعور وهمي بدوران دائري واضح (على شكل نوبات ) , وغالبا غير دائمة ولفترة قصيرة

لعيان النفس والإستفراغ

في العاده غير متواجد

متواجد عادة

إتجاه السقوط

غير محدد

في إتجاه الإصابة

تركيز النظر( Visual fixation ) أو إغلاق العينين

لايؤثر على الدوخة أو يزيد من حدتها

يقلل من النيستاكم والدوخة

علامات لإصابة

 Truncus encephali

غالبا متواجد

غير متواجد

إنخفاض للسمع , طنين في الآذان

في الأغلب غير متواجد ( فقط عند إصابة الأنوية و إصابة   Mesencephalon يلاحظ إنخفاض سمعي)

غالبا متواجد

من الأسباب الرئيسية

Brainstem ischemia

Cerebellar infarction and hemorrhage

Multiple sclerosis

 

Benign paroxysmal positional vertigo

Vestibular neuritis

Meniere's disease

تسمم بما فيها التسمم الدوائي

 

Peripheral disorder

Central disorder

Latent period before onset of positional nystagmus

من 2 إلى 20 ثانية

لا يوجد

الفترة الزمنية لإستمرار النيستاكم

أقل من دقيقة

أكثر من دقيقة

تكرار التجربة

خفة حدتها أو إختفاءها  عند تكرار التجربة

إستمرارها بغض النظر عن تكرار التجربة

إتجاه النيستاكم

نوع واحد فقط وعادة يكون

 horizontal/rotatory

قد يغير من إتجاهه بالإعتماد على وضعية الرأس

شدة الدوخة

قوي

بسيط وأحيانا غير متواجدة